En la actualidad el tratamiento de las enfermedades de la columna tiene un gran impacto socio económico, debido a los cambios en el estilo de vida de los pacientes, la discapacidad que generan y la atención integral que requiere para el manejo del dolor que ocasionan.
El dolor lumbar representa un problema de salud pública en todo el mundo. Es la primera causa de limitación de actividad física en mayores de 45 años y la segunda más frecuente de ausentismo laboral.
¿CUÁLES SON LOS ESPECIALISTAS PARA TRATAR LOS PROBLEMAS DE LA COLUMNA?
El abordaje de los problemas de la columna se establece de acuerdo con las características clínicas, radiológicas y neurofisiológicas. Un equipo multidisciplinario de primera línea debe estar a cargo: Neurocirujano por lo general ofrece el manejo conservador o invasivo de acuerdo al problema, pero además esto pueden ser evaluados Fisiatra, Fisioterapeutas, Trabajadores Sociales, Salud Ocupacional, Algiólogos, Neurólogos, Ortopedas y Médico General.
El 80 % de los pacientes que acuden por dolor en alguna zona de la columna se mejoran espontáneamente en menos de un mes. Cuando el tratamiento conservador no da resultados, se debe consultar con el neurocirujano y en especial cuando el paciente no solamente experimenta dolor, sino limitación funcional o inclusive déficit neurológico.
¿Cuáles y cómo son los pasos para evaluación inicial de la columna?
Primera fase
- Historia Clínica (Médico preguntará cada detalle de su cuadro clínico)
- Examen físico minucioso
- Se evaluará y caracterizará el Dolor o déficit
- Determinar gravedad del problema
- Determinar el área afectada
- Manejo inicial más frecuente en esta fase (paciente sin signos de alarma)
- Analgésicos
- acetaminofén,
- relajantes,
- aines,
- tramadol,
- gabapentina,
- opiaceos, etc.)
- Fisioterapia
- Estudios de imagen
- Radiografías funcionales, resonancia magnética, tomografía
- Se evalúa estabilidad, detalle de la compresión del nervio o médula
- Estudios neurofisiológicos
- Determina la afección del nervio, músculo o médula
- Segunda fase
- Paciente no mejora el dolor
- Encontrar causas de dolor (biomecánicos, inflamatorios, reumatológicos, etc)
- Manejo más recomendado
- Reforzar fisioterapia
- Reforzar analgesia
- Mandatorio tener estudios de imágenes
- Probabilidad de realizar Bloqueos (para buscar diagnóstico o manejo dolor general,
- Radiofrecuencia de acuerdo con la zona afectada causa ablación o destrucción de nervios que causan dolor
- Tercera fase
- Paciente continúa con dolor
- Causa de dolor (inestabilidad, alteraciones en el balance de la columna, compresión de nervios o médula)
- Manejo más agresivo controlar las causas del dolor
- Cirugías
- Laminectomías/ Descompresiones / Microdisectomias
- Instrumentaciones, etc.
¿Cuáles son los signos de alarma , que debo sospechar y que debo hacer de tenerlos?
Todo paciente con signos de alarma descritos en la tabla anterior o déficit motor o debilidad, alteraciones en la marcha, trastornos a nivel de esfínteres, anestesia en la región de sus partes íntimas o dolor intratable debe ser evaluado inmediatamente.
EL DOLOR: EL SÍNTOMA QUE LLEVA A CONSULTA
Como hemos dicho la mayoría de los pacientes acude a consulta al presentar dolor bien sea en la zona lumbar, cervical o incluso dorsal, siendo este último el menos frecuente.
Se puede clasificar el dolor por:
- Intensidad en escala del 0 al 10, que indica un dolor insoportable e incapacitante,
- por sus características:
- Dolor radicular: Es uno de los más comunes. Puede tener origen en la columna, pero se irradia a las piernas o miembros superiores, siguiendo un patrón de una raíz nerviosa, por compresión o irritación. Un ejemplo de ello es la famosa ciática. Usualmente debajo de la rodilla.
- Dolor mecánico: Usualmente aparece cuando se realiza alguna actividad física como levantarse y al hacer una torsión, flexión o extensión de la columna. Es causado por problemas en las facetas del disco, musculares, entre otros.
- Dolor axial: Mejora al acostarse pero empeora al estar erguido, de pie o sentado. Es ocasionado por problemas facetarios del disco, entre otros.
- Dolor referido: No proviene de la columna directamente y simula que se origina en ella o en los nervios lesionados. Ejemplos de este caso son las neuropatías, los dolores sacroilíacos, patologías abdominales o torácicas, enfermedades neurológicas no quirúrgicas, problemas de la cadera o los hombros, infecciones como el herpes.
- Dolor facetario: También conocido como Síndrome Facetario es la causa del 15-45% de los dolores lumbares. Lo ocasiona principalmente la artrosis facetaria (enfermedad degenerativa).
- Dolor sacroilíaco: Se manifiesta como lumbalgia, empeora al estar de pie o al subir escaleras, el dolor abarca extremidades inferiores, pelvis, glúteos e incluso puede producir inestabilidad unilateral de las piernas.
- Dolor discogénico: dolor intratable del disco, que no se alivia en ningún momento y puede agravarse al estar de pie y en movimiento.
Para un diagnóstico acertado, los estudios de imágenes son los grandes aliados en los problemas de la columna: resonancia magnética, tomografía y radiografías.
DIFERENCIAS ENTRE TRATAMIENTOS CONSERVADORES Y LOS INVASIVOS
Una vez realizado el diagnóstico de la patología, se deberá tomar una decisión de cuál es el abordaje más adecuado de acuerdo al caso.
El tratamiento conservador es por lo general, la primera opción, sobre todo cuando el dolor se produce por problemas musculares como contracturas, esguinces, discales, facetarios o sacroilíacos. Sin embargo, no es conveniente cuando la persona tiene déficits neurológicos como debilidad en las extremidades, inestabilidad en la marcha o alteraciones en el control de esfínteres.
Se basa en medicamentos analgésicos combinados con programas fisioterapéuticos, cambios de estilo de vida como perder peso si es necesario y adoptar buenos hábitos de higiene postural. Estos deben proporcionar alivio en las primeras 5 sesiones, de no ser así o si el dolor es más intenso, se debe reevaluar nuevamente.
Hablamos de tratamiento invasivos menores cuando se necesita realizar infiltraciones o bloqueos epidurales, facetarios y sacroilíacos usualmente para encontrar un diagnóstico. Esto quiere decir que si desaparece los síntomas de dolor después de un bloqueo dirigido a una región específica, el dolor entonces proviene de esa zona. Y el manejo posterior se centraría en esta región. Esto no aplica a bloqueo epidurales o bloqueos de múltiples zonas ya que estos dos solo buscan mejorar parcialmente el dolor.
En este grupo tambien incluye la radiofrecuencia que usualmente se aplica después de respuesta confirmativa del bloqueo.
Manejo Invasivo mayor que son las cirugías
¿CUÁNDO DEBE HACERSE UNA CIRUGÍA DE COLUMNA?
Depende de muchas variantes entre ellas está la edad a partir de los 40-50 años, el tipo de lesión, el área anatómica involucrada, el daño neurológico provocado y la clínica del paciente.
En cuanto al tipo de lesión hay tres principales que pueden llegar a necesitar cirugía: compresión de raíces nerviosas, de la médula espinal e inestabilidad de la columna.
En lo que se refiere a daño neurológico provocado, la urgencia para descomprimir radica en que el sistema nervioso no se regenera, por ello si la lesión es medular, hay que intervenir lo más pronto posible.
Entre las cirugías más comunes de la columna se encuentran:
- Disectomía
- Laminectomía
- Laminotomía y Foraminotomía
- Instrumentación espinal
- Colocación de cajas intersomáticas
La comunicación entre neurocirujano y paciente es vital, por ello, siempre pídelo a tu médico tratante una explicación completa del diagnóstico, sus posibles tratamientos con ventajas y desventajas. Estas son las claves para una exitosa recuperación.
Andrés Almendral
Neurocirujano Base de Cráneo y columna espinal
Tel. 6314-6582