Zika (ZIKV) es un virus que pertenece a la familia de los flavivirus. La infección del virus del Zika, se transmite a través de la picada de la especie de mosquito Aedes, principalmente el Aedes aegypti infectado por este flavivirus, otros Aedes que sirven de reservorio son albopictus, africanus, apicoargenteus, furcifer, luteocephalus y vitattus.

Aunque la infección en humanos fue documentada desde 1950, la infección por ZIKA ha surgido recientemente como una enfermedad de interés de salud pública significativa, En mayo de 2015 la Organización Mundial de la Salud confirmó el primer caso de infección en Brasil. La infección se ha propagado rápidamente que para finales del 2015 el ministro de salud de Brasil estimó entre 440,000 a 1,300,000 casos confirmados de infección por virus del Zika. Ya para enero de 2016 se habían detectado en al menos 22 ciudades en América, islas en Pacífico del Sur y Cabo Verde, antes de este brote sólo era documentado en áreas endémicas de Asia y África con bajas tasas de transmisión de la infección. En Panamá la infección se introdujo inicialmente por la Comarca Guna Yala.

La CDC y la PAHO (Pan American Health Organization) mantienen actualizados sus sitios de Internet sobre que sitios se encuentran reportados por casos de transmisión del ZIKA.

La mayor preocupación sobre el brote actual, es la incidencia de nacimiento de neonatos con microcefalia, definido como el diámetro de la circunferencia cefálica por debajo del percentil 3 y que se encuentra en desproporción con el resto del cuerpo. En otras palabras, el tamaño de la cabeza fetal es más pequeño de lo esperado en comparación con otros neonatos de igual edad gestacional y sexo. Para finales del 2015 en Pernambuco hacia el noreste de Brasil fue notable el incremento del número de fetos nacidos con microcefalia, más de 3500 fueron reportados. En Estados Unidos la prevalencia de afección con microcefalia fue de 2-12 por cada 10000 nacidos vivos.

Esta asociación del virus con microcefalia se ve sustentada porque se ha encontrado virus del ZIKA en el líquido amniótico, placenta y tejidos fetales y en neonatos afectados.

El mosquito asociado con la transmisión del ZIKA está activo principalmente al amanecer y luego al atardecer. En los huéspedes vertebrados la incubación va de 3 a 12 días y la viremia dura de 3 a 5 días (Viremia es una enfermedad causada por la entrada de virus en el torrente sanguíneo desde donde se puede extender a todos los órganos), la cual es detectada en sangre sólo durante la presencia de síntomas. La transmisión vertical (de la madre al feto) se da durante la viremia.

Otras formas de infección son a través de transfusión sanguínea o durante relaciones sexuales de los hombres a su pareja hasta dos meses después de la infección aguda. La transmisión sexual por medio de una mujer infectada a su pareja no se había demostrado hasta hace unos meses donde surgió el primer caso en julio 15 de 2016  en New York USA, el departamento de Salud e Higiene Mental de Nueva York ha reportado el primer caso de transmisión de ZIKV de una mujer a un hombre por medio de la relación sexual.  La noticia fue publicada online en el reporte semanal de Morbilidad y Mortalidad de la CDC, se trató de una joven mujer no embarazada de 20 años que tuvo relaciones sexuales no protegidas con su pareja el día (día 0) que regresaba de un viaje de una ciudad con brote de transmisión de Zika. Ella comenzó a experimentar síntomas ocasionados con la transmisión del ZIKA, incluyendo fiebre, fatiga, rash maculopapular y edema de extremidades así como también la menstruación  más abundante de lo usual para el día 1.

Para el día 3, ella hizo la primera visita a su médico en dónde se recolectaron las muestras de sangre y orina y posteriormente se demostró presencia de RNA del virus en ambas muestras. La pareja masculina comenzó a presentar síntomas de ZIKA para el día 6, por lo que acudió al médico. Se le encontró RNA viral en orina no así en sangre. En ninguno de los dos se encontró anticuerpos contra virus ZIKA en las muestras de sangre. Luego de una entrevista al hombre el descartó cualquier causa de infección primaria en él, negó moverse a áreas de brote de infección en 12 meses, ya que no había salido de los Estados Unidos, no había sido picado por mosquitos, no había tenido relaciones sexuales con otra persona, y tampoco tuvo coito oral ni rectal con su pareja.

Lo que aún no se ha reportado es una transmisión por medio de personas asintomáticas, sin embargo, hay poca evidencia todavía para excluirlas. Se debe recurrir al uso de preservativos para evitar la transmisión a través del semen.

También se ha encontrado RNA viral en saliva y orina hasta una semana después ocurrida la infección. En la leche materna se ha detectado también RNA viral pero no se ha documentado esta ruta de infección al neonato durante el período de lactancia. De igual manera la Organización Mundial de la Salud considera que el beneficio de la lactancia materna para el infante pesa más que un potencial riesgo de transmisión del virus del ZIKA a través de la leche materna.

Las pruebas de ZIKA virus se realizan para detectar presencia de RNA viral, antígenos o anticuerpos. También es válida la RT-PCR (reacción de cadena de la transcripción reversa de la polimerasa). Esta última puede ser realizada en diferentes muestras como suero, líquido amniótico, así como en otros fluidos y además en tejidos. Pero debe realizarse dentro de una semana de inicio de los síntomas. La eliminación del virus puede ocurrir dentro de los primeros siete días de inicio de los síntomas, por lo que una RT-PCR negativa dentro de 5-7 días del inicio de los síntomas no excluye una infección por ZIKA.

La tinción inmunohistoquímica también puede usarse para detectar antígenos del virus en el tejido incluyendo placenta. Las pruebas serológicas pueden detectar inmunoglobulina M(IgM) desde el día cuarto luego de iniciado los síntomas sin embargo una prueba negativa antes de siete días de inicio de la enfermedad no excluye la infección. Una prueba positiva de IgM también puede ser difícil de interpretar debido a una reacción cruzada por exposición previa a algún flavivirus incluyendo vacunas (por ej. Fiebre amarilla) e infecciones (por ej. Dengue).

El 20-25 % (una de cada cinco personas infectadas) manifiestan fiebre, mialgia, prurito, artralgia, conjuntivitis, cefalea, dolor ocular y rash maculopapular (erupción dermatológica que contiene maculas y pápulas), generalmente son síntomas leves que duran algunos días hasta una semana, la sintomatología severa es inusual y rara vez ocurre muerte tras una infección por virus Zika. Estos síntomas en la etapa temprana de la infección son similares a otras infecciones de los arbovirus tales como dengue y chikungunya. De esta manera el diagnóstico diferencial de los viajeros que regresan de América incluye estas entidades, así como también malaria y otras infecciones virales. La infección en una mujer embarazada produce los mismos síntomas mencionados y no existe ninguna evidencia que la mujer embarazada sea más susceptible a esta infección o que la misma sea más severa en comparación a una mujer no embarazada.

Se han reportado complicaciones neurológicas como el Síndrome de Guillain-Barré post infección de ZIKA, otras también reportadas son mielitis aguda, meningoencefalitis y encefalomielitis diseminada aguda.

Brasil, Polinesia Francesa y otras ciudades muy afectadas como Colombia han reportado microcefalia asociada a ZIKA infección. También se han observado en estos neonatos anomalías oculares, artrogriposis, hidrops fetal.

El gran impacto de la infección por ZIKA durante el embarazo aún está en desarrollo, pero el consenso actual es que causa anomalías fetales congénitas. Una serie de casos evaluados en Brasil sugiere que la infección está asociada a muerte fetal, insuficiencia placentaria, restricción de crecimiento intrauterino y lesión al sistema nervioso central (se han reportado microcefalia, atrofia cerebral, ventriculomegalia y calcificaciones intracraneales en neonatos con pruebas positivas para infección por ZIKA).

Estas anomalías del SNC sugieren que la exposición al virus es durante el primer y segundo trimestre del embarazo. La frecuencia de transmisión materno-fetal y el riesgo de que el feto afectado pueda tener microcefalia o algún otro defecto congénito son desconocidos. También es desconocido si la duración o severidad de los síntomas, carga viral, respuesta inmune materna o algún otro factor incrementan la transmisión materno-fetal o la ocurrencia de anomalías.

Un estudio retrospectivo en la Polinesia Francesa, sugiere que el impacto de la infección se da principalmente si se transmite durante el primer trimestre del embarazo, donde se estima que el riesgo de microcefalia será de 1%. Pero la infección puede darse en los tres trimestres del embarazo. Un estudio reciente en Brasil encontró resultados anormales como óbito, RCIU, microcefalia y otras anomalías sonográficas en el 29% de fetos de madres afectadas por la infección de ZIKV incluyendo los tres trimestres del embarazo. Aún no existe vacuna o tratamiento para esta infección.

Aunque el tamaño de la cabeza puede relacionarse con el tamaño del cerebro subyacente, resulta difícil predecir complicaciones a largo plazo basándonos sólo en el tamaño de la cabeza. Los niños que nacen con microcefalia severa pueden sufrir de convulsiones, alteraciones visuales o auditivas, algún tipo de discapacidad en su desarrollo incluyendo trastorno cognitivo o parálisis cerebral. Las manifestaciones pueden variar dependiendo de la severidad de la microcefalia y de la lesión subyacente al cerebro.

Otras infecciones durante el embarazo están asociadas también con microcefalia incluyendo rubeola, citomegalovirus y toxoplasmosis. Manifestaciones de estas infecciones congénitas incluye anormalidades cerebrales, oculares y alteraciones auditivas.

La transmisión materno fetal de otros flavivirus es muy rara (por ej. Dengue, fiebre amarilla) y además no incrementan el riesgo de defectos congénitos.

Para las mujeres embarazadas y las mujeres que planean embarazarse se recomienda que no viajen hacia áreas de riesgo.

Cuando viajan a áreas reportadas con ZIKA, las mujeres deben tomar todas las precauciones para evitar ser picadas por un mosquito infectado incluyendo el uso de repelentes con DEET (N,N-diethyl-toluamide), uso de mangas largas y pantalones para evitar exposición de piel, mantenerse en espacios encerrados con aire acondicionado y tratar la ropa con permetrina. El DEET, permetrina, picaridina y IR3535 son seguros durante el embarazo.  Estas medidas de precaución deben ser seguidas tanto de día como de noche ya que el mosquito Aedes aegypti pica generalmente durante el día, así como también al amanecer y al anochecer. La dosis del repelente debe seguirse según la indicación en la etiqueta del mismo.

La ausencia de anticuerpos específicos para la infección por ZIKA dos o más semanas luego de una posible exposición confirma que la persona jamás tuvo la infección y por ende no es contagiosa.

En pacientes embarazadas e infectadas confirmadas o con sospecha, se debe realizar ecografía cada 3-4 semanas o para mujeres asintomáticas que regresan de un viaje por áreas de riesgo. Es posible que los hallazgos ecográficos en el cerebro no sean vistos hasta el tercer trimestre, se puede observar calcificaciones, microcefalia.

No hay tratamiento antiviral específico. Sólo tratamiento de soporte a base de antipiréticos, hidratación y reposo. Aspirina y AINES se deben evitar hasta que se descarte infección por dengue para reducir el riesgo de hemorragia.

Los síntomas por lo general duran más de una semana.

Recomendaciones

• Mujeres diagnosticadas con enfermedad por ZIKV deben esperar al menos 8 semanas después de los síntomas para concebir un embarazo. Hombres diagnosticados con enfermedad de ZIKV deben esperar al menos 6 meses después de los síntomas para planificar un embarazo. Hombres y mujeres asintomáticas con una posible exposición al ZIKV deben esperar al menos 8 semanas luego de la exposición para concebir un embarazo.
• La amniocentesis como procedimiento habitual de diagnóstico ha sido retirado del algoritmo de manejo de esta entidad por parte de la CDC. La decisión de realizar amniocentesis debe individualizarse en cada paciente o en caso de sospechar otro tipo de infección congénita.
• La prevención de embarazos no deseados es de suma importancia durante el brote del ZIKV para reducir la probabilidad de infecciones congénitas.
• Es necesaria la adherencia a las normas de precaución para la protección del personal de salud y pacientes en labor y parto para la prevención de transmisión de ZIKV. Uso de instrumental apropiado para todo el personal de salud es requerido para minimizar el riesgo de transmisión de patógenos infecciosos a través de exposición a fluidos corporales y sangre. No existe evidencia que justifique precauciones de contacto o aislamiento respiratorio en pacientes con infección por ZIKV.

Zonas activas de reportes de transmisión

La Organización Mundial de la Salud ha declarado este brote de ZIKA como una emergencia de salud pública global. Se recomienda que en estas regiones afectadas las mujeres eviten embarazarse hasta que se controle este brote. La medicina preventiva que incluye la anticoncepción es nuestra principal arma para ganar esta guerra contra el virus del ZIKA.

Por la Dra. Mónica Canto.
Ginecología y Obstetricia en Chiriquí
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